Vous n’êtes pas concerné(e) par ce dépistage dans les cas indiqués ci-dessous. Afin de ne pas être relancé(e) inutilement, nous vous remercions de nous retourner ce questionnaire à l’aide de l’enveloppe T jointe. N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions sur la façon de répondre à ce questionnaire.

1. Je ne participe pas au dépistage pour l’une des raisons suivantes :
1. j’ai fait un test de recherche de sang dans les selles pour dépister ce cancer il y a moins de deux ans :

   Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

2. j’ai une maladie inflammatoire intestinale chronique (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn)* ;
3. je suis suivi(e) par coloscopie, car il y a dans ma famille des cas de maladies prédisposant au cancer colorectal (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch, etc.) ;
4. je suis suivi(e) par coloscopie, car dans ma famille, l’un de mes proches (parent, enfant, frère, soeur) a eu un cancer colorectal ou un adénome avancé avant 65 ans ;
5. je suis suivi(e) par coloscopie car on m’a diagnostiqué par le passé un cancer du côlon ou du rectum

   Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

6. je suis suivi(e) par coloscopie car on m’a diagnostiqué par le passé un ou des polype(s) ou adénome(s) dans le côlon ou le rectum ;
7. j’ai eu une coloscopie il y a moins de 5 ans pour un autre motif que ceux qui sont cités ci-dessus :

   Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

   Motif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8. je dois prochainement réaliser une coloscopie pour un autre motif que ceux qui sont cités ci-dessus :

   Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

   Motif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

9. j’ai eu un « coloscanner » il y a moins de 2 ans (quel que soit le motif) :

   Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

2. Je ne souhaite pas participer au dépistage de manière définitive pour une autre raison**.

   Merci de préciser : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Au titre de leur mission d’intérêt public, les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC) constituent des fichiers d’invitation et assurent le suivi des personnes concernées par le dépistage. A ces fins, ils recueillent des données concernant votre identité et votre santé auprès des caisses d’assurance maladie et des professionnels de santé concernés et les conservent jusqu’à la fin de votre suivi. En cas d’opposition de votre part au traitement de l’ensemble de vos données par le CRCDC, celles-ci seront supprimées de son fichier d’invitation et vous ne serez plus invité à participer au dépistage. Vous pouvez exercer cette opposition en écrivant au CRCDC de votre région à l’adresse suivante : rgpd@depistage-cancers-sud.org. En cas d’opposition uniquement à la transmission de vos résultats d’examen au CRCDC, celui-ci ne réalisera pas sa mission de suivi de votre dépistage mais vous continuerez à figurer dans son fichier d’invitation et à être invité à un prochain dépistage. Cette opposition dite « partielle » doit être exercée auprès du professionnel de santé qui réalisera votre examen de dépistage. Dans les deux cas, seules vos données d’identification seront transmises au CRCDC afin qu’il puisse prendre en compte votre opposition. À défaut d’opposition, les données nécessaires à votre suivi médical seront transmises aux professionnels de santé concernés. Les données nécessaires aux évaluations et travaux statistiques seront communiquées aux structures publiques en charge de ces missions, dont Santé publique France et l’Institut national du cancer (INCa). Ces données alimenteront la plateforme de données en cancérologie de l’INCa, afin d’étudier les parcours de soins, d’évaluer le dispositif de lutte contre le cancer et de conduire des études. Un appariement avec les données du Système national des données de santé pourra être effectué. Pour plus d’information sur la plateforme des données en cancérologie vous pouvez consulter le site de l’INCa : http://lesdonnees.e-cancer.fr/ Conformément au Règlement général sur la protection des données et à la loi informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, de vos données et d’un droit à la limitation de leur traitement que vous pouvez exercer en écrivant au CRCDC de votre région à l’adresse mail indiquée ci-contre. Vous trouverez l’ensemble de ses coordonnées, celles de son représentant et celles de son délégué à la protection des données sur son site internet. Vous disposez également du droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés.