Dépistage du cancer du col de l’utérus

Courrier

Le dépistage du cancer de l’utérus est pour les femmes à partir de 25 ans.

Je peux participer à un programme de dépistage.

Ce dépistage évite beaucoup de cancers.

Beaucoup de femmes se font dépister.

Je peux faire un test chez un généraliste.

Je peux faire un test chez un gynécologue.

Je peux faire un test chez une sage-femme.

Le test de dépistage est pris en charge par la sécurité sociale.

Je remplis le questionnaire.

Je prends rendez-vous chez un médecin.

Je trouve plus d’information sur la pièce jointe.

Docteur X Médecin coordonnateur.

Questionnaire

Je réponds aux questions pour le test du cancer du col de l’utérus.

Je mets le questionnaire dans l’enveloppe fournie.

J’envoie mon questionnaire au médecin coordinateur.

Je contacte l’équipe du médecin si j’ai des difficultés.

1. Les renseignements sur vos antécédents personnels et familiaux.
   1. On m’a enlevé mon utérus.
      J’écris la date de mon opération ................
   2. J’ai déjà pris un traitement de prévention contre le cancer du col de l’utérus.
      J’écris la date de mon traitement. ................
   3. J’ai pris un traitement pour le cancer du col de l’utérus.
      J’écris la date de mon traitement. ................
2. La réalisation d’examens.
   1. J’ai fait un test pour le cancer du col de l’utérus.
      J’écris la date de mon test. ................
   2. J’entoure le nom de mon dernier test.
      • Test HPV
      • Examen cytologique
3. Je fais mon choix.
   1. Je refuse aujourd’hui le dépistage du cancer du col de l’utérus.
      Je reçois une nouvelle proposition plus tard.
   2. Je refuse définitivement le dépistage du cancer du col de l’utérus.

Nom : ................................................................

Prénom : ...............................................

date : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Je signe : ............................................

L’information relative à l’utilisation de vos données et à vos droits.

Mes données sont utilisées par les Centres de Coordination Des Dépistages Des Cancers.

Ils s’appellent CRCDC.

Les centres font le suivi des personnes pour le dépistage.

Les centres gardent des informations personnelles.

J’ai accès à mes informations personnelles.

Je peux les corriger.

Je peux refuser l’utilisation de mes données personnelles.

Je refuse l’utilisation de mes données personnelles.

J’envoie un mail à rgpd@depistage-cancer-sud.org.

Je suspecte l’utilisation de mes données.

Mes droits ne sont pas respectés.

Je peux porter réclamation à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).

Je peux aller sur internet https://www.e-cancer.fr/Droits-donnees-personnelles-depistage

Je veux plus d’informations.

Je peux aller sur internet e-cancer.fr

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